U bent hier

Vroegopsporing en vroegsignalering van kwetsbare ouderen

Om kwetsbare ouderen in beeld te hebben is een goed monitoringssysteem voor vroegopsporing of vroegsignalering van belang. Dat kan door gericht naar kwetsbare ouderen op zoek te gaan maar ook door met samenwerkingspartners in de wijk goede afspraken te maken over het signaleren van kwetsbaarheid bij ouderen die je tijdens het dagelijks werk tegenkomt en wat je vervolgens met dat signaal doet. De termen vroegopsporing en vroegsignalering worden vaak door elkaar gebruikt. Er is nog niet veel bekend over hoe vroegopsporing en vroegsignalering het beste kunnen worden ingezet, bij wie, en met welke instrumenten.

Vormen van vroegopsporing en vroegsignalering

Er bestaat een grote variëteit aan vormen van vroegop­sporing en vroegsignalering bij (kwetsbare) ouderen. Professionele hulpverleners richten zich bij voorkeur op risico’s en problemen op meerdere domeinen (bijvoorbeeld lichamelijk, psychisch, sociaal). Maar in de praktijk blijkt dat iedereen vaak vanuit zijn eigen domein problemen en risico’s opspoort. Initiatieven vanuit vrijwilligersorganisaties, welzijnsorga­nisaties en gemeenten richten zich meer op zelfstandig­heid en zelfredzaamheid van ouderen.

In het kader van de Wet Publieke Gezondheid worden geen individuele ouderen bezocht of gescreend, maar wordt een populatieaanpak gehan­teerd waarbij gemeenten zich richten op de brede populatie van ouderen in hun gemeente. Zij doen dit bijvoorbeeld met behulp van de GGD Ouderenmonitor, waarin vragen staan over gezondheid, kwetsbaarheid, welzijn, veiligheid, sociale contacten en zorgbehoefte. Op grond hiervan wordt lokaal gezondheidsbeleid voor ouderen ontwikkeld. Aan de hand van de uitkomsten van de GGD Ouderenmonitor weten gemeenten dát er kwetsbare ouderen in de gemeente zijn en waar zij zich bevinden (bijv. in welke wijken), maar niet wíe de individuele kwetsbare ouderen zijn[1][2].

  • Zet vroegopsporing en vroegsignalering in rond levensfasen en gebeurtenissen waarin de kwetsbaarheid kan toenemen, zoals pensioenering, verweduwing, verhuizing, toename van het aantal beperkingen, afname van het sociale netwerk en ziekenhuisopname.
  • Ouderen kunnen vroegopsoring en vroegsignalering al snel ervaren als “betutteling”. Wanneer het toch aan de orde is, worden ouderen hiervoor het liefst benaderd door de huisarts, vrijwillig ouderenadviseurs en wijkver­pleegkundigen.
  • Kijk niet alleen wat mensen niet kunnen, maar juist ook naar wat ze nog wel kunnen en willen
  • Denk vanuit de vraag, en niet vanuit het aanbod
  • Zorg dat er passend vervolgaanbod beschikbaar is wanneer een kwetsbare oudere is “opgespoord”  of “gesignaleerd”.
  • Betrek de ouderen zelf bij het ontwikkelen van methodieken voor vroegopsporing of vroegsignalering. Hoe zouden zij zelf benaderd willen worden? Een mooi voorbeeld is de vragenlijst Is Alles Besproken, ontwikkeld door ouderen.
  • Ouderen zien mobiliteit als een belangrijke voorwaarde om (sociale) activiteiten te ondernemen, zich te redden in huis, zelfstandig boodschappen te doen en onafhankelijk te blijven. Gebruik dit als aangrijpingspunt om zicht te krijgen op zelfredzaamheid en/of kwetsbaarheid van ouderen.
  • Vroegopsporing of vroegsignalering naar aanleiding van een signaal uit de omgeving of bij een selecte groep ouderen in een specifieke setting lijken doeltreffender dan bij een bredere/alge­mene populatie.

Voorbeeld: Om-U, een integraal screenings- en zorgprogramma voor ouderen

In Om U 3.0 worden ouderen met een verhoogd risico op kwetsbaarheid vroegtijdig en gestructureerd in kaart gebracht. Na de vroegopsporing  van kwetsbaarheid inventariseren professionals de wensen en behoeften van de oudere en zijn of haar omgeving. Op basis van het gesprek met de oudere en diens netwerk wordt een ondersteuningsplan op maat gemaakt, waarin beschreven wordt wat voor deze oudere belangrijk is en wat ieders bijdrage daaraan is. OM U.3.0 verbindt het medisch en sociaal domein. Meer over Om U 3.0 leest u in de publicatie “Toolkit kwetsbare ouderen, screeningsinstrument en evidence based zorgplannen voor kwetsbare ouderen in de de eerste lijn” (€) en in het Handboek Proactieve Integrale Ouderenzorg Om U 3.0  2017/2018.

Niet Pluis

GGD Hollands Midden werkte mee aan de ontwikkeling van een interventie voor vroegsignalering. De interventie is overgenomen door Transmuralis. Met deze interventie kunnen organisaties die werk willen maken van vroegsignalering doelgericht aan de slag. Het bestaat uit een handleiding voor managers, een handleiding voor trainers en een Signalenkaart Niet Pluis. Bij het pakket hoort ook een ondersteunende dvd met praktijkcases.

Samenwerken rond vroegopsporing en vroegsignalering

Samenwerking rond vroegopsporing en vroegsignalering is belangrijk om te voorkomen dat langs elkaar heen wordt gewerkt, signalen worden gemist of dingen dubbel gebeuren.  Er zijn verschillende initiatieven waarbij samenwerking op het gebied van vroegopsporing en vroegsignalering onderdeel is van een zorgprogramma. Deze zijn vaak opgezet vanuit huisartsen­praktijken, zoals het hierboven beschreven Om-U. Het komt ook voor dat de zorgprogramma’s onderdeel zijn van een bredere regionale samenwerking op het gebied van ouderenzorg.

  • Ga met relevante organisaties in de wijk of regio in gesprek. Op deze wijze kunnen de belangrijkste spelers in de wijk en hun taken in kaart worden gebracht.
  • Denk, naast formele partners, zoals een sociaal wijkteam of de huisarts ook aan informele partners zoals een buurthuis, bibliotheek, moskee/kerk, supermarkt of wijkcentrum.
  • Werk aan een gedeelde visie op vroegopsporing of  vroegsignalering.  Wat wil men in een bepaalde wijk of regio bereiken en wat betekent dat dan voor de onderlinge samenwerking en afstemming? Een gezamenlijke visie helpt dat partijen dezelfde richting op gaan en hun activiteiten hierop afstemmen. De gemeente kan hier het voortouw in nemen.
  • Zorg voor randvoorwaarden, zoals draagvlak en structurele bekostiging om de samenwerking te borgen. De gemeente kan hier het voortouw in nemen.
  • Verken mogelijkheden voor het delen van patiënten-/cliënteninformatie.
  • Maak duidelijke afspraken over wie de regie heeft en wat ieders taken en verantwoordelijkheden zijn.
  • Kijk of vroegopsporing of vroegsignalering kan worden ingebed in bestaande netwerken en overlegstructuren zodat er niet een extra (samenwerkings-) structuur wordt opgezet.
  • Creëer een centraal coördinatiepunt vroegopsporing of vroegsignalering per gemeente of regio.  Een dergelijk coördinatiepunt kan een “makelaarsfunctie” vervullen om te voorkomen dat organisaties langs elkaar heen werken en om de activiteiten op het gebied van vroegsignalering op elkaar af te stemmen.

Voorbeeld:  Netwerk geriatrie Oss, Uden en Veghel

In dit samenwerkingsinitiatief is het zorgprogramma onderdeel van een bredere regionale samenwerking. Dit netwerk bestaat uit een samenwerking tussen huisartsenpraktijken, drie instellingen voor verple­ging, verzorging en thuiszorg en een ziekenhuis. Door de samenwerking tussen de zorgverleners te verbeteren wordt beoogd de kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen te verhogen en hun zelfredzaamheid te stimuleren. Verbinding met gemeente wordt hierbij gemaakt. Eén van de regionale activiteiten is het ontwikkelen van een gezamenlijke handreiking ‘signalering en opvolging van kwetsbare ouderen’, waarbij verschil­lende zorg- en welzijnsprofessionals uit de regio betrokken waren.

SamenOud

Ouderen helpen om zo lang en zo prettig mogelijk zelfstandig thuis te blijven wonen. Dat is het doel van het vernieuwende zorgmodel SamenOud. Hiervoor wordt samenhangende, preventieve en proactieve zorg en begeleiding gerealiseerd voor thuiswonende 75-plussers. Deze zorg en begeleiding sluit aan bij de wensen en behoeften van ouderen. Daarbij is aandacht voor alle levensgebieden, zoals wonen, welzijn en zorg.

Ook gevonden

Afdrukken:

Via printer