SamenOud dag Pekela

SamenOud: persoonsgerichte en geïntegreerde ouderenzorg

SamenOud is een vernieuwend model voor persoonsgerichte en geïntegreerde ouderenzorg met als doel dat ouderen zo lang en prettig mogelijk thuis kunnen wonen. Dit initiatief van zorgverzekeraar, gemeente en aanbieders van zorg en welzijn wordt in de praktijk toegepast in een aantal gemeenten in Groningen en Drenthe. Hoe is SamenOud vormgegeven en ziet de samenwerking tussen zorgverzekeraar en gemeente eruit?

Hoe ziet SamenOud er in de praktijk uit?

Bij integrale zorg gebaseerd op SamenOud organiseert een Ouderenzorg Team persoonsgerichte, samenhangende, preventieve en proactieve zorg en ondersteuning aan mensen van 75 jaar en ouder. Een Ouderenzorg Team bestaat uit een huisarts, wijkverpleegkundige, ouderenadviseur en specialist ouderengeneeskunde. Deelnemers aan SamenOud krijgen jaarlijks een lijst met vragen over hun kwetsbaarheid en zorgbehoeften. Op basis van hun antwoorden volgt een indeling in drie risicoprofielen: robuuste ouderen (sociaal en fysiek actieve ouderen met een verhoogd risico op de gevolgen van ouder worden), kwetsbare ouderen (ouderen met in toenemende mate last van gezondheidsproblemen en een verhoogd risico op zorgbehoeften) en ouderen met complexe zorgbehoeften (ouderen met een verhoogde kans op opname in ziekenhuis of verpleeghuis). Alle ouderen worden uitgenodigd deel te nemen aan het zelfmanagementsupport- en preventieprogramma waarbij sociale contacten, bewegen, voeding en het voeren van eigen regie centraal staan. Daarnaast krijgen kwetsbare ouderen en ouderen met complexe zorgbehoeften individuele begeleiding van een casemanager: een sociaal werker of een wijkverpleegkundige.

De aanleiding voor het ontwikkelen van SamenOud was een aantal pilots van zorgverzekeraar Menzis, aanbieders van zorg en welzijn, onderzoekers van het UMCGUniversitair Medisch Centrum Groningen en de gemeente Stadskanaal in de periode 2007-2011. Deze pilots werden in 2012 door de betrokken organisaties doorontwikkeld met subsidie vanuit het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO). Daarbij sloten ook de gemeenten Veendam en Pekela aan, evenals lokale huisartsen en welzijnsorganisaties. De eerste ervaringen waren positief. Daarom werd het project via de NZaNederlandse Zorgautoriteit  Beleidsregel Innovatie door Menzis verlengd van juli 2014 tot juli 2017.

Gebaseerd op de positieve korte- en langetermijnuitkomsten van SamenOud werken de drie Groningse gemeenten en zorgverzekeraar Menzis momenteel (najaar 2017) toe naar reguliere bekostiging van integrale ouderenzorg gebaseerd op de kenmerken van SamenOud. De integrale bekostiging door Menzis via de Beleidsregel Innovatie is geëindigd. Een deel van de kosten valt voortaan onder de wijkverpleging. Aparte bekostiging is hierdoor niet meer nodig. De werkzaamheden van de sociale werker worden zoveel als mogelijk geïntegreerd in het gemeentelijk beleid van de betrokken gemeenten. Tegelijkertijd wordt de geïntegreerde zorg toegankelijk voor alle ouderen van 75 jaar en ouder. Vanaf 1 juli dit jaar kunnen alle huisartsen en zorgaanbieders in de drie gemeenten deelnemen. Zo kan de geïntegreerde werkwijze van SamenOud worden gecontinueerd.

Ook startte SamenOud in september 2014 in de Drentse gemeente Emmen. In juni 2017 volgden de Drentse gemeenten Aa en Hunze en Assen. Initiatiefnemers zijn hier de lokale organisaties voor zorg en welzijn en gemeenten.

De onderzoeken van het UMCGUniversitair Medisch Centrum Groningen toonden aan dat ouderen die deelnamen aan SamenOud zich veilig en geborgen voelen en meer eigen regie ervaren. Ook namen de prevalentie en ernst van ervaren gezondheidsproblemen sterk af bij ouderen die individuele begeleiding kregen van een casemanager. Na één jaar ervoeren de ouderen die deelnemen aan SamenOud een beduidend betere kwaliteit van zorg dan ouderen die de gebruikelijke zorg ontvingen. De toename van de totale kosten voor zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeenten was na één jaar gelijk in beide groepen (SamenOud en gebruikelijke zorg). Ook na drie jaar waren de uitkomsten overwegend positief, vooral voor de ouderen die individuele begeleiding van een casemanager ontvingen. De totale kosten bleven gedurende drie jaren gelijk, zowel voor de totale groep als voor de drie risicoprofielen.

De afgelopen jaren inspireerde SamenOud aanbieders en financiers van zorg en welzijn in heel Nederland bij het realiseren van geïntegreerde ouderenzorg. De onderzoekers van SamenOud hebben daarom de ‘bepalende kenmerken van optimale geïntegreerde ouderenzorg’ gebaseerd op SamenOud geformuleerd en gepresenteerd. Deze kenmerken worden positief ontvangen door organisaties voor zorg en welzijn. Met deze kenmerken kunnen organisaties gezamenlijk aan de slag met het organiseren van geïntegreerde zorg voor ouderen, gebaseerd op de bepalende kenmerken van SamenOud. De onderzoekers van het UMCGUniversitair Medisch Centrum Groningen adviseren en ondersteunen organisaties daarbij. Daarnaast houden de onderzoekers zich bezig met het verder ontwikkelen en onderzoeken van persoonsgerichte en geïntegreerde zorg voor ouderen en andere groepen kwetsbare mensen. Meer informatie over de werkzaamheden van de onderzoekers van het UMCG vind je op de website van SamenOud.

Hoe overleggen zorgverzekeraar en gemeenten?

Via een Regiotafel, waaraan zowel zorgverzekeraar als gemeenten deelnemen, worden inhoudelijke thema’s besproken. Zoals de zorginkoop, maar ook de collectieve preventie vanuit de gemeentepolis. Ook wordt aan de Regiotafel overlegd over afbakeningsvraagstukken tussen Wet langdurige zorg, de WmoWet maatschappelijke ondersteuning , de Jeugdwet en de Zorgverzekeringswet. 

Hoe zijn de verantwoordelijkheden tussen zorgverzekeraar en gemeente verdeeld?

De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de zorg voor ouderen met complexe zorgbehoeften. De gemeente is verantwoordelijk voor kwetsbare en de robuuste ouderen.

Bekostiging SamenOud in Groningen

In Groningen was SamenOud tot juli 2017 integraal bekostigd op basis van de NZaNederlandse Zorgautoriteit  Beleidsregel Innovatie. Daaraan voorafgaand (2013) ontwikkelden de onderzoekers van het UMCGUniversitair Medisch Centrum Groningen met Menzis en de gemeenten Stadskanaal, Veendam en Pekela een ‘Business case SamenOud’. Deze business case was gebaseerd op de werkelijke kosten van de deelnemers aan SamenOud voorafgaand aan de start in 2012. Uitkomst van deze business case was een betrouwbare indicatie voor een jaarlijkse besparing van € 274 per oudere. Deze verwachte besparing is niet gerealiseerd: de zorgkosten bleven gelijk. Daarnaast verbeterde het welbevinden en de zelfredzaamheid van ouderen, evenals de ervaren kwaliteit van zorg. Op basis van deze uitkomsten heeft Menzis een module ‘Geïntegreerde Ouderenzorg’ ingeregeld, waarop huisartsen een beroep kunnen doen. Huisartsen zagen namelijk het belang van SamenOud voor hun patiënten, met name op de lange termijn. Huisartsen kunnen met hulp van de module Geïntegreerde Ouderenzorg een POHPraktijkondersteuner Huisartsen -ouderenzorg aanstellen waarbij ook overhead geregeld is. Op deze manier kan geïntegreerde ouderenzorg gebaseerd op de kenmerken van SamenOud binnen de reguliere financiering (deels) worden voortgezet. De financiering van de sociale werker (voor de kwetsbare ouderen) en het zelfmanagementsupport- en preventie programma ligt bij de gemeente.

Bekostiging SamenOud in Drenthe

Het eerste jaar werd SamenOud in de Drentse gemeente Emmen volledig bekostigd uit subsidiegelden. Inmiddels vindt bekostiging grotendeels plaats uit de reguliere bronnen van zorgverzekeraar en gemeente. Voor de kosten voor het persoonsgebonden zorgdossier en de jaarlijkse vragenlijsten (voor de indeling van ouderen in risicoprofielen) wordt een duurzame oplossing gezocht. Afspraken over financiering zijn vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst tussen de aanbieders van geïntegreerde ouderenzorg. De bekostiging in de Drentse gemeenten Aa en Hunze en Assen vindt op dezelfde wijze plaats als in de gemeente Emmen en afspraken zijn vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst.

Tips

  • Stel het belang van ouderen boven het eigen organisatiebelang. Dat is een noodzakelijke voorwaarde voor het slagen van persoonsgerichte en geïntegreerde ouderenzorg.
  • Onderzoek de mogelijkheden om de geïntegreerde ouderenzorg naar de tweede lijn te verbreden. De geïntegreerde ouderenzorg gebaseerd op SamenOud wordt uitgevoerd in de eerste lijn. Maar ziekenhuizen zoeken ook aansluiting, bijvoorbeeld om te voorkomen dat ouderen zich buiten ‘kantooruren’ op de eerste hulp melden. 
  • Zorg voor een goede afstemming met de sociale wijkteams. De Ouderenzorg Teams van SamenOud en de sociale wijkteams hebben een vergelijkbare doelgroep en doelstelling, maar verschillen in werkwijze. Door een goede afstemming kun je samen meer bereiken.