Wat regelt de Zorgverzekeringswet?

De Zorgverzekeringswet (ZvwZorgverzekeringswet ) regelt dat iedereen die in Nederland woont of loonbelasting betaalt wettelijk verplicht is een basisverzekering te hebben. Deze basisverzekering dekt de standaardzorg van bijvoorbeeld huisarts, ziekenhuis of apotheek. Daarnaast kan iedereen zich (vrijwillig) aanvullend verzekeren voor kosten die het basispakket niet vergoedt.

Waar heeft preventie binnen de Zvw betrekking op?  

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. De zorgplicht houdt in dat een zorgverzekeraar verplicht is zorg te regelen (of een vergoeding van de kosten van zorg te bieden) als een verzekerde een beroep moet doen op zijn zorgverzekering. In het Besluit zorgverzekering is geregeld voor welke geneeskundige zorg de zorgverzekering dekking moet bieden (het basispakket). Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie maken deel uit van het basispakket.

Wanneer aanspraak maken op preventie?

De ZvwZorgverzekeringswet heeft het karakter van een schadeverzekering. Daarom moet er bij een individuele verzekerde sprake zijn van (een vastgesteld verhoogd risico op) gezondheidsschade om geïndiceerde of zorggerelateerde preventie in te kunnen zetten. Meer hierover leest u in het rapport Van preventie verzekerd (CVZ, 2007).

Zorginstituut Nederland (voorheen: College voor Zorgverzekeringen) adviseert over de in- en uitstroom van zorg in het basispakket. Deze stelt  de Tweede Kamer  elk jaar vast. Pakketwijzigingen worden geregeld bij een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB).

Welke preventieve activiteiten vallen onder de Zvw? 

Het basispakket van de Zorgverzekeringswet omvat alle activiteiten van zorgaanbieders die zijn gericht op geïndiceerde en zorggerelateerde preventie in het kader van de behandeling van medische klachten/aandoeningen. Denk bijvoorbeeld aan leefstijladviezen die iemand met een (verhoogde kans op) depressie of diabetes krijgt van zijn huisarts of specialist over leefritme, beweging, voeding en alcoholgebruik. Of aan cholesterol- of bloeddrukverlagers voor mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, controles en screeningen van zwangere vrouwen, leefstijladviezen van verloskundigen aan aanstaande moeders, preventieve tandartscontroles voor jongeren, preventieve adviezen en voorlichting van de kraamhulp aan jonge ouders en stoppen met roken en dieetadvisering.
Naast het basispakket bieden zorgverzekeraars ook een aanvullend pakket aan waar preventie vaak onderdeel van is.

Verantwoordelijkheden preventie binnen de Zvw?

Verzekeraar: is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de zorgverzekeringen die hij met zijn verzekerden gesloten heeft, dat wil zeggen verantwoordelijk voor de vervulling van de zorgplicht en het organiseren van zorg voor zijn verzekerden en de vergoeding van de kosten. De verantwoordelijkheid voor de beoordeling of de verzekerde naar inhoud en omvang van de zorg redelijkerwijs daarop is aangewezen en de beoordeling of de zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk laat de verzekeraar in de praktijk vaak over aan de hulpverleners zelf.

  • De verzekeraar: is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de polis die hij met zijn verzekerden gesloten heeft, dat wil zeggen verantwoordelijk voor de vervulling van de zorgplicht, voor het organiseren van zorg voor zijn verzekerden en voor de vergoeding van de kosten. De verzekeraar is ook verantwoordelijk voor de beoordeling of de verzekerde naar inhoud en omvang van de zorg redelijkerwijs daarop is aangewezen en de beoordeling of de zorg doelmatig is en voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.
  • De zorgaanbieder: is verantwoordelijk voor het leveren van goede zorg.
  • De verzekerde/patiënt: is verantwoordelijk voor het aangeven van zijn/haar behoeften, het opvolgen van de adviezen van de zorgaanbieder en de therapietrouw.
  • Persoonsgebonden budgethouder: is verantwoordelijk voor het inkopen van goede en verantwoordelijke zorg conform voorwaarden van zijn of haar zorgverzekeraar.

Wie voert preventie binnen de zorgverzekering uit?

Over het algemeen bepaalt de hulpverlener of hij/zij een preventieve maatregel inzet. Daarnaast heeft iedere rokende verzekerde het recht om ten minste één keer per kalenderjaar een 'stoppen-met-roken'-programma te volgen.

    Bekostiging van preventie in de Zorgverzekeringswet

    De manier van bekostiging van preventieve interventies binnen de Zorgverzekeringswet verschilt per sector. Ter verduidelijking twee sectoren als voorbeeld: de huisartsenzorg en de wijkverpleging. 

    Voorbeeld: de huisartsenzorg

    De bekostiging van de huisartsenzorg bestaat uit drie segmenten (zie het 3-segmentenmodel NZA):

    • Eerste segment: basisvoorziening huisartsenzorg (ongeveer 70% van het totale budget):
      • vanuit het inschrijftarief, welke gedifferentieerd is naar de demografische kenmerken leeftijd en SESSociaal-economische Status (SES) Positie die iemand inneemt in de sociale hiërarchie, gemeten aan de hand van opleiding, inkomen of beroepsstatus. ;
      • vanuit de reguliere consulten;
      • vanuit de inzet POHPraktijkondersteuner Huisartsen  GGZGeestelijke gezondheidszorg kunnen huisartsen preventieve voorlichting geven of een interventie toepassen. Bijvoorbeeld om een psychische ziekte te voorkomen bij patiënten met een hoog risico op depressie.
    • Tweede segment: programmatische multidisciplinaire zorg. Vanuit het integrale tarief voor alle zorg per patiënt bij diabetes, cardiovasculair risicomanagement (CVRM), astma en per 2017 ook bij dementie, worden voor mensen met bijbehorende chronische aandoeningen preventieve interventies vergoed.
    • Derde segment: belonen van (gezondheids)uitkomsten en vernieuwing. Vanuit de resultaatbetaling en zorgvernieuwing kunnen verzekeraar en aanbieder afspraken maken over het belonen van betere kwaliteit van zorg. Het uitvoeren van preventieve interventies kan hier onderdeel van uitmaken. Om gebruik te kunnen maken van het derde segment moeten contractafspraken gemaakt worden tussen de huisarts en de zorgverzekeraar(s).

    Voorbeeld: de wijkverpleging

    De betaling van de wijkverpleging voor verpleging en verzorging kent een aantal componenten waarin ruimte voor preventie is, zoals persoonlijke, oproepbare verzorging, advies, instructie en voorlichting. Daarnaast is er sinds 2016 de prestatie ‘beloning op maat’, waarbinnen afspraken over vergoeding van innovatie en mogelijk preventieve taken kunnen worden gemaakt.

    Beleidsregel innovatie binnen ZvwZorgverzekeringswet

    De Beleidsregel Innovatie biedt in bepaalde gevallen de mogelijkheid om voor een periode van maximaal drie jaar te experimenteren met een nieuwe zorgprestatie die nog niet bestaat in de reguliere bekostiging. Dit kan gericht zijn op vernieuwde zorglevering, efficiënte organisatie of kwaliteitsverbetering, maar ook op preventie. Na drie jaar kan met de resultaten een reguliere prestatie worden aangevraagd. De NzaNederlandse Zorgautoriteit toetst of de ingediende aanvraag voldoet aan de voorwaarden. Daarnaast is overeenstemming nodig tussen verzekeraar en aanbieder over de betaling. Bekijk de lijst met lopende experimenten gefinancierd uit de Beleidsregel Innovatie (Nza.nl).

    Meer informatie